Supuración Crónica del Oído - Colesteatoma Condromiringoplastía

Es un signo de alarma porque el oído supurante tiene 20 veces más posibilidades de sufrir una temida complicación.
Las supuraciones provienen de la otitis media a tímpano perforado que generalmente son antecedidas de otitis medias crónicas a tímpano cerrado, también llamadas otopatías secretoras u oídos con moco o líquido. Para evitar las otitis medias crónicas a tímpano perforado debe tratarse correctamente la afección anteriormente mencionada.
La otitis media crónica a tímpano perforado puede estar durante mucho tiempo sin presentar ninguna supuración.
Generalmente la supuración crónica está asociada a mastoiditis crónica con colesteatoma.

Este es un seudotumor constituido por superposición de capas epidérmicas, benigno
en su histología pero maligno por su agresividad y poder de destrucción de las estructuras con que contacta. Puede convertirse en un reservorio de bacterias altamente resistente a los antibióticos y por lo tanto producir una supuración muy difícil de ser curada.
La infección crónica a partir del colesteatoma produce un tejido de granulación en la estructura mastoidea que tiene tanto o más poder de destrucción ósea que el mismo colesteatoma. Las complicaciones de la supuración crónica y del colesteatoma generalmente se producen en forma súbita, pueden ser mastoiditis, invasión del oído interno con pérdida de la audición y laberintitis con un cuadro vertiginoso, parálisis del nervio facial y complicaciones endocraneanas como la meningitis, los abscesos endocraneanos y la tromboflebitis venosa.
Los colesteatomas pueden ser primarios, es decir aquellos que se generan en la parte fláccida del tímpano sin una perforación previa y los que son secundarios generalmente a atelectasias o sea la retracción de la membrana timpánica por falta de aire en el oído medio o los bolsillos de retracción que son un estadío más avanzado de la atelectasia.
Estas dos últimas formas clínicas son secuelas de las otopatías secretoras que como
mencionábamos antes es tan importante resolverlas para no llegar al último estadío
de la cadena que es precisamente el colesteatoma.
El único tratamiento curativo del colesteatoma es la cirugía, que debe realizarse en la gran mayoría de los mismos salvo casos excepcionales de pacientes mayores con colesteatomas sin supuración y sin indicios de desarrollo, particularmente cuando se trata del único oído funcionante. En los niños es de rápido crecimiento y agresividad; por tal motivo se dice que “en los niños colesteatoma diagnosticado, colesteatoma que debe ser intervenido quirúrgicamente”.
La complicación más común de la supuración crónica es la hipoacusia y producida fundamentalmente por la perforación de la membrana del tímpano por la destrucción de los componentes de la cadena osicular.
De los huecesillos del oído medio el más lábil a la supuración es el yunque y se produce por lo tanto una desconexión entre este hueso y el estribo con la consiguiente hipoacusia de conducción. El segundo hueso afectado en orden es el estribo.
La supuración crónica por colesteatoma o sin el, se acompaña de una mastoiditis crónica que también debe ser resuelta quirúrgicamente.

Vamos a detallar las distintas técnicas quirúrgicas existentes:

Mastoidectomía es el abordaje quirúrgico de la mastoides.
Timpanoplastía es la reconstrucción de la cadena de huecesillos.
Miringoplastía es la reparación de la membrana del tímpano.

Mastoidectomía: consiste en la apertura de la mastoides, la eliminación del colesteatoma si existe y la limpieza de todas las celdas y mucosa que la revisten que estuviesen enfermas.
Puede realizarse una mastoidectomía cerrada que significa que a través de la cortical de la mastoides o tabla externa de la mastoides se puede acceder a ella preservando la estructura del conducto auditivo externo, por eso se denomina a este tipo de mastoidectomía de cavidad cerrada.
La mastoidectomía abierta es aquella que se realiza eliminando las paredes superior
y posterior del conducto auditivo externo y dejando por lo tanto comunicada la cavidad mastoidea al oído externo.
Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes y el cirujano tiene que optar según cada caso en particular.
El colesteatoma tiene posibilidades de volver o sea de recidivar en aproximadamente en un 10% de los casos, por eso que todo oído operado debe ser controlado al menos
1 vez al año durante 5 años. Las técnicas abiertas tienen menos posibilidades de que el tumor vuelva a aparecer.

Timpanoplastía: para reconstruir la cadena de huecesillos interrumpida por necrosis parcial o total de alguno de sus componentes se prefieren los tejidos orgánicos como ser algún huecesillo de esa misma cadena o hueso cortical o cartílago del mismo paciente.
Se prioriza este tipo de material sobre las prótesis porque todas ellas aún las de hidroxia patita tienen un porcentaje significativo de expulsión a través del tiempo.
Es conveniente realizar la reconstrucción de la cadena para restituir la audición en el mismo tiempo operatorio de la mastoidectomía y remoción del colesteatoma; una única circunstancia que exigirá realizar esta reconstrucción en un segundo tiempo denominado funcional, es el caso de la ausencia o fijación del estribo.

Miringoplastía: Una vez eliminada la enfermedad de la mastoides y construida la cadena de huecesillos se debe reconstruir la membrana del tímpano para cerrar el oído medio, para dar por terminada la cirugía y curado el oído con supuración crónica.
El material más utilizado para reconstruir la membrana timpánica es la aponeurosis del músculo temporal o sea es la capa fibrosa que recubre al músculo y que se encuentra en el mismo campo operatorio, es un tejido noble y resistente para sobrevivir a nutrirse solamente desde la periferia y no como lo hacen todos los injertos que se nutren por todo un lecho medial o inferior al mismo.
Se calcula que aproximadamente el 94% de los injertos de aponeurosis o facia del músculo temporal prenden inicialmente aunque un porcentaje de ellos se puedan perder transcurrido el tiempo por una secundaria perforación del mismo o por una retracción tal cual le sucede a la membrana timpánica original por una mala función de la trompa de Eustaquio.
Esta alteración produce una reabsorción del aire del oído medio con la consiguiente presión negativa y la retracción del injerto o sea el desplazamiento hacia adentro con la siguiente atelectasia y eventual bolsillo de retracción con lo que se reinicia todo el ciclo fisiopatogénico que determinó inicialmente la enfermedad. El cartílago obtenido de la parte más cóncava del pabellón auricular o concha auricular es el mejor tejido para prevenir estas fallas a distancia.
Tiene la particularidad de ser fino, cóncavo como es la membrana del tímpano y fácilmente manejable, está revestido del pericondio, le permite una rápida nutrición cuando es utilizado como injerto.
Condromiringoplastía: es la técnica que utiliza dicho cartílago.
Puede reconstuirse parcialmente la membrana del tímpano, generalmente en la mitad posterior que es donde se presentan la mayoría de los bolsillos de retracción o totalmente con cartílago. Hay una cantidad de diversas técnicas para tal objetivo.
La elección de una u otra dependerá del hábito del cirujano y de cada caso en particular.
El porcentaje de éxitos de la condromiringoplastía es superior a los de la miringoplastía
convencional con facia o con aponeurosis pero donde supera ampliamente a ésta, es en el resultado a través del tiempo porque el uso del cartílago previene la repetición de todo el mecanismo que como expresamos anteriormente vuelve a producir la enfermedad que es: la retracción, atelectasia, bolsillo de retracción y perforación.

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