Neurofibromatosis Central Tipo II ó Enfermedad de Recklinghausen

Características Genéticas
Clínica
Diagnóstico
Sintomatología
Diagnóstico
Tratamiento por Wands cirugía por radiocirugía o Gammaknífe
Distintas situaciones
Reparación del nervio facial
Preservación de la audición existente
Reparación de la audición
Implante auditivo del tronco cerebral

Historia
Vías de abordaje
Resultados
Observación sin intervención quirúrgica.
Remoción del tumor con preservación de la estructura del nervio acústico
Cirugía con la remoción parcial del tumor
Consejo y Screening Familiar
Bibliografía

Prof. Dr. Vicente Diamante, Dra. María Soledad Juárez

La neurofibromatosis fue descripta por primera vez en 1882 cuando Friedrich Von Recklinghausen describió una serie de 5 pacientes con lesiones cutáneas y tumores del sistema nerviosos periférico. En el año 1922 Wishart reporta por primera vez pacientes con neuromas acústicos bilaterales, por lo que se llamo enfermedad de Von Recklinghausen central.
La neurofibromatosis tipo 2 fue descripta a principios del siglo 20 y fue diferenciada de la tipo 1 (NF1) en el año 1981. Ambas son enfermedades neurocutáneas diferentes con algunas características en común.
Cushing y Dandy reducen .Ia mortalidad del 80 al 4 % con técnicas quirúrgicas, en 1960 William House modifica la técnica combinando la neurocirugía con la otocirugía, creando el abordaje translaberíntico y por fosa media (8).

Incidencia: NF1 es la más común con una incidencia de 1 en 3000 y NF2 con un a incidencia de 1 en 40.000.

Características Genéticas:

La primera publicación sobre la herencia genética de la NF2 se realizo en 1920 por Feiling y Ward, describen Shwanomas vestibulares en tres generaciones de una misma familia.
Mas tarde Gardner y Fraser confirmar que la transmisión de esta enfermedad es autosómica dominante (9).
NF1 Y NF2 son enfermedades genéticas autosómicas dominantes sin predominancia por género o raza.
El locu para NF1 y NF2 son 17q11.2 y 22q12.2, respectivamente. Ambos presentan una alta tasa de mutaciones espontáneas, por lo que el 50% de los casos surgen de novo. El 65% de las mutaciones detectadas en el gen NF2 son mutaciones de terminación o mutaciones de cambio de la pauta de lectura, dando lugar a una proteína truncada, estas mutaciones están asociadas a un fenotipo más grave que aquellas que causan un cambio de un aminoácido.
Ambos presentan un 100 % de penetrancia pero con variables fenotípicas. Los factores que modulan la variabilidad del NF1 Y NF2 aún no han sido bien comprendidos pero estarían compuestos de factores genéticos y ambientales. En algunos casos se observa mosaicismo genético.
El gen para NFII está organizado en 17 exones y codifica para una proteína constituida por 595 aminoácidos denominada schwannomina o merlina. La proteína Merlina o Schwanomina, pertenece a la familia ERM (esrina-moesina-radixina) de proteínas de unión de membrana-citoesqueleto. Las proteínas ERM poseen terminales N que interactúan con proteínas de membrana, y una región terminal C que media la unión con la actina del citoesqueleto.
La proteína Merlina carece de la región terminal C, se cree que esta podría ser la causa de formación tumoral por disrupción de la forma celular, la matriz celular y alteración en la comunicación célula-célula.
Las mutaciones genéticas en el NF 1 resultan de una pérdida de función de neurofibromina, una GTPasa proteína activada (GAP) que colabora en el mantenimiento inactivo del protooncogen RAS. La pérdida de la neurofibromina resulta en un aumento de la actividad el RAS, particularmente en los tejidos neurocutáneos, lo que lleva a un aumento en la proliferación de los tumores.
Los estudios genéticos pueden realizarse para ambos tipos.
El testeo de NF1 en el pasado se basaba en el test truncado prematuro (PTT), con una sensibilidad del 70%. Más recientemente, La universidad de Alabama, Birmingham, realiza una batería de test que incluyen el PTT, análisis heteroduplex y FISH, lo que lleva aun aumento de la sensibilidad del 95%. El análisis mutacional de pacientes con NFII tiene una sensibilidad del 34% en pacientes con mutaciones esporádicas y de un 54% en casos familiares. Se observan bajas tasas de detección en los casos no heredados. El análisis de acoplamiento y la detección de mutaciones familia-específicas poseen altas tasas de detección.

Clínica:

NF2 grupos:
- Tipo Wishart o severa: Es la forma más severa y virulenta. Desde la primera infancia, presentan schwanomas y meningiomas de crecimiento incontrolable, observándose una elevada cantidad de pacientes con ceguera, hipoacusia y parálisis facial, con una sobreviva que no supera los 40 años. La evolución de estos tumores es poco predecible, ya que a pesar de que tanto su fenotipo como genotipo son similares, se comportan de diferentes maneras.
- Tipo Gardner o moderada: los tumores evolucionan mas lentamente, manteniendo un tamaño estable durante años. Los tumores intracraneales son más frecuentes que en otras variedades, presentan sintomatología tardía con menor discapacidad. Hasta el momento la base genética de esta forma de presentación ha sido poco estudiada.
- Tercer Grupo o segmental: su origen es un mosaicismo somático (mutación en la embriogénesis, solo algunas células llevan la mutación). Se reporto en 1993 el primer caso.

NF2 presenta tumores en el sistema nerviosos central y periférico, como los schwanomas vestibulares y espinales, meningiomas, gliomas; hipoacusia y acúfeno durante la edad adulta. El inicio de los síntomas es alrededor de los 20 años, con una edad promedio de diagnóstico de 28 años.
Los pacientes pueden presentan "manchas café con leche" (maculas hiperpigmentadas, ovaladas, entre 10-40 mm de diámetro con bordes lisos), se observan en la infancia en pacientes con NF1, luego aumentan de color y tamaño durante la pubertad y son casi imperceptibles en el edad adulta y se presentan en la mayoría de los pacientes (95%). Hasta el momento las manchas observadas en el NF2 se presentan en mayor frecuencia que la población general (25%), pero rara vez cumple con los criterios para el diagnostico de NF1.

NF1 Se presenta durante la infancia y se caracteriza por máculas hiperpigmentadas, manchas color café con leche y neurofibromas cutáneos y subcutáneos asociados a otros tumores neurogénicos, como los gliomas ópticos y otros tumores del sistema nervioso central, alteraciones óseas y déficit cognitivo.

Diagnóstico:

Tumores Neurogénicos:
En NF1 y NF2 hay una propensión a desarrollar tumores neurogénicos. Pueden ser divididos en tres subtipos: neurofibromas, tumores neurogénicos periféricos malignos y schwanomas. Los dos primeros son característicos del NF1, mientras los schwanomas son del NF2. En el NFII presenta schwanomas vestibulares bilaterales en casi el 100% de los casos y el 50% de ellos desarrollan meningiomas, de lento crecimiento.

-Los Schwanomas vestibulares están compuestos por células de schwan, están bien encapsulados y se originan desde un único punto de origen y a partir de allí se expanden, desplazan y comprimen el nervio. En general son bilaterales en el ángulo pontocerebeoloso, en el segmento vestibular del VIII par. Son de crecimiento lento y producen pérdida auditiva progresiva, a medida que aumenta su tamaño se verán afectados otros pares craneales. Puede originarse compresión del tronco encefálico e hidrocefalia obstructiva.

-Los schwanomas espinales se originan de las raíces de los nervios son muy frecuentes en NF2, presentes en el 80% de los pacientes, en general son pequeños y asintomáticos, en algunos pacientes pueden ser grandes, produciendo compresión de la medula espinal, radiológicamente indistinguibles de los neurofibromas espinales en los pacientes con NF1.

-Los schwanomas periféricos se originan de cualquier nervio tanto superficial como profundo, generan dolor, alteraciones motoras y sensitivas. Los superficiales son nódulos subcutáneos, bien delimitados, asociados a alteraciones en la piel y el vello. Se observan en el 50% de los pacientes con NF2.

Se ha observado un aumento en la incidencia de ependimoma y astrocitoma. En general son intramedulares o en la cola de caballo, en algunos casos pueden ser intracraneales.

Sintomatología:

Hipoacusia: al inicio unilateral progresiva, o hipoacusia súbita, asociado acúfeno. Con el tiempo lleva a hipoacusia neurosensorial bilateral profunda. Esto ocurre ya que el tumor engloba a los nervios codear y facial, produciendo desplazamiento y compresión de los mismos.

Otras manifestaciones:
Oftalmológicas: Son más frecuentes en niños. MacCollin y Mautner reportaron una incidencia del 44% en menores de 16 años (9).
Cataratas: 60-80% de los casos (9). Opacidad lenticular posterior juvenil, son muy frecuentes.
Meningiomas del nervio óptico
Anomalías de retina, sobre todo hamartomas.
Parálisis Facial: que no remite con tratamiento.
Alteración cognitivas, convulsiones y macrocefalía.

Riesgo de Malignización: Baser reportó un 5% de malignización en pacientes que recibieron radiocirugía, y solo el 1 % en pacientes que no la recibieron. Las mutaciones observadas en NF2 producen una pérdida de un alelo de un gen supresor de tumores, la radiación podría actuar como una estimulo coadyuvante para producir una malignización de los tumores (13).

Mortalidad: NF2 promedio de sobrevida de 62 años.

Diagnóstico:

Criterios Diagnósticos para NF2: Consenso de Neurofibromatosis del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos 1988
NF2 esta presente en un paciente que cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: Neurinomas del VIII par bilateral diagnosticado por TC o RMN
Familiar de primera línea con NF2 y Neurinoma del acústico unilateral o 2 de los siguientes:
Glioma
Meningioma
Schwanoma
Neurofibroma
Opacidad lenticular subcapsular juvenil

Nuevos criterios diagnósticos:Gutmann y col. 1997

Diaqnostico definitivo:
Neurinoma vestibular bilateral o Familiar de primera línea con NF2 y una de los siguientes:
Neurinoma vestibular unilateral en menor de 30 años
2 de los siguientes: meningioma, glioma, schwanoma, Opacidad lenticular subcapsular juvenil

Diagnostico presuntivo o probable:
Neurinoma vestibular unilateral en menor de 30 años asociado a alguno de los siguientes: meningioma, glioma, schwanoma, Opacidad lenticular subcapsular juvenil
Meningiomas múltiples asociado a Neurinoma vestibular unilateral en menor de 30 años o 1 de los siguientes: meningioma, glioma, schwanoma, Opacidad lenticular subcapsular juvenil

Evaluación inicial: examen neurológico y oftalmológico, evaluación auditiva completa, RMN con gadolinio de encéfalo y eventualmente de columna si se sospecha de presencia de mielopatía Consejo genético.

Se debe realizar un enfoque multidisciplinario que incluye genetistas, neurólogos, neurocirujanos, radiólogos, oftalmólogos, traumatólogos, dermatólogos, cirujanos plásticos, neuropsicólogos, oncólogos. El seguimiento de los pacientes debe hacerse desde el nacimiento, con audiometrías anuales desde los 12 años y RMN con gadolinio desde los 16 años.

RMN: Se debe solicitar una RMN de encéfalo, con y sin contraste de gadolinio en cortes menores de 3 mm de espesor, cada 2 años en pacientes con sospecha de NFII, una vez diagnosticado, se realizará este estudio cada 6 meses para control de crecimiento: si es lento repetir a los 12 meses y cada 6 meses si es rápido.
Para controles postquirúrgicos, se debe tener en cuenta que los parámetros anatómicos son diferentes, por lo tanto debe solicitarse RMN con saturación grasa, ya que nos permite diferenciar el tumor del relleno con tejido graso que pudo haber realizado el cirujano, ya que la hiperintensidad de la grasa en T1 puede enmascarar al tumor

Se debe medir el tamaño del tumor para poder realizar controles sobre el crecimiento del mismo, para ello debemos obtener las siguientes medidas: anteroposterior (AP) como la línea más larga paralela al borde posterior del eje mayor del peñasco, mediolateral (ML) como la línea más larga perpendicular a AP, el diámetro mayor (DM) como la línea más larga q atraviesa el tumor independientemente de la relación con el borde posterior del peñasco.

Figura 1:

A: Resonancia magnética en la cual se observa schwanomas vestibulares bilaterales en el ángulo pontocerebeloso.

B: En esta imagen se observan 2 Schwanomas de gran tamaño.

Fig 2: esquema de medición del neurinoma en ángulo pontocerebeloso. (7)

En el ángulopontocerebeloso debe diferenciarse de varios tipos de lesiones intracraneales, las cuales incluyen schwanomas, meningiomas, hemangiomas, colesteatoma, lipomas y metástasis.

-Schwanomas se caracterizan por ser imágenes homogéneas, isointensa en T1 y T2, que realzan con contraste. No se observa contraste extranodular, no presentan erosión del canal. Se presentan en posición central en relación al CAl.
- Meningiomas: imagen sésil, con base ancha sobre superficie ósea, en posición excéntrica en relación al CAl. Generan hiperostosis, calcificaciones intratumorales, presentan extensión de la duramadre isointenso en T1 e hiperintenso en T2 y realza con contraste.
- Hemangiomas; hiperintenso en T2, homogéneo con desplazamiento posterior de los nervios del canal auditivo interno.
-Colesteatoma: iso/hipointenso en T1 e hiperintenso en T2.
- Lipomas: hiperintenso en T1 y T2 sin realce de contraste. Supresión grasa en T1.
- Metástasis: realce de contraste lineal y extranodal y el tejido adyacente.

Tratamiento por Wands cirugía por radiocirugía o Gammaknífe

Este procedimiento dificulta la cirugía posterior si esta fuese requerida porque la cicatrización que se produce alrededor del tumor engloba los vasos y los nervios y son de muy difícil preservación. Hay algunos casos descriptos en la bibliografía universal de malignización de este tumor benigno. Tiene indicación en tumores residuales con crecimiento, cuando el paciente tiene el riesgo quirúrgico aumentado o cuando desestima la cirugía.

Es un procedimiento mínimamente invasivo, con algunos efectos adversos. Permite un control tumoral que varia del 92-98% según diferentes reportes (13). Seguimiento a los 6 meses y 12 meses del procedimiento y luego seguimiento anual. Este incluye RMN y evaluación audiológica (en caso de audición residual). Es necesaria una disminución del 25% de su volumen para determinar regresión. Según datos globales se observa conservación de la audición en un 42%(13).
Dentro de los efectos adversos: (recuperación habitual 7 meses)
Paresia facial (17%) (13).
Neuropatía trigeminal (11 %) (13)
Empeoramiento de función vestibular
Malignización: 5% (13%)

Distintas situaciones:

a) Sin cirugía previa:

1- Edad: en pacientes jóvenes con tumores pequeños con buena audición y sin evidencia de crecimiento por resonancia magnética, tomadas cada seis a doce meses, la conducta es expectante. Si hubiese crecimiento se indica cirugía con mayores posibilidades de preservar el nervio facial y la audición. Si hay un tumor grande de un lado con mala audición y un tumor chico con buena audición en la gente joven se sugiere remover el tumor de mayor tamaño y colocar un implante auditivo de tronco cerebral en el mismo acto quirúrgico.

2- Tamaño de los tumores: Si uno o los dos tumores comprimen el tronco cerebral tiene indicación quirúrgica cualquiera sea el estado de la audición horno o contralateral.
3-Evidencia de crecimiento: Hay que planificar la conducta según tamaño y audición pero siempre con la convicción que cuanto más chicos mejor resultado sobre la eliminación total, preservación del nervio facial y audición.

4-Preservación del nervio facial:

b) Si hay tumor operado:

1- Cuanto tiempo transcurrió desde cirugía: Da más seguridad el seguimiento de algunos años para descartar la posibilidad de recidiva. También es importante saber cuánto tiempo transcurrió desde la primera operación en caso de que hubiera una parálisis facial; si el lapso postoperatorio con parálisis facial fueses de uno a no más de cinco años se podría intentar una reparación del nervio facial.

2- Hay restos de tumor. Según el tamaño, posición y tendencia o no al crecimiento se podrá contemporizar, reoperar o radiocirugía.

3- Función del nervio facial del lado operado: si existiera parálisis facial postoperatoria que no tuviera posibilidad de repararse por el tiempo transcurrido, el lado contralateral, tendría que operarse cuanto antes para tener las máximas probabilidades de que no ocurra una parálisis facial bilateral.

4- Audición de ese lado: Si se preservó la audición y del otro lado hay audición útil sería conveniente indicar la cirugía del mismo aunque este fuera pequeño. A menor volumen del tumor mayor probabilidad de preservar la audición.

5- Audición contralateral: cuando el lado operado ha perdido la audición y el lado contralateral tiene audición buena, ante peligro de que con la cirugía la pierda, es aconsejable monitorear el crecimiento mientras no pierde la audición y no ocurra compromiso neural.

6- Tamaño del tumor contralateral: Si el lado operado preservó la audición es bueno operar el tumor contralateral cuanto más pequeño sea para tener un mejor pronóstico con respecto a la preservación de la audición y del nervio facial.

Reparación del nervio facial

Cuando en la cirugía es imposible preservar la estructura del nervio facial, la mejor posibilidad es realizar un injerto en un mismo tiempo quirúrgico. Se toma una porción del mismo campo operatorio, de un nervio sensitivo (auricular mayor) y con él se unen los extremos del nervio facial.
El injerto permite lograr un grado III o IV de la clasificación de Brackman-House de recuperación de la función facial.
En la recuperación del facial hasta grados III IV, el paciente tiene buen tono de la musculatura facial del lado afectado de tal manera que presenta correcta simetría de la cara en reposo, cierra completamente el ojo aunque con menos fuerza que del lado sano, mantiene la simetría de la boca durante la sonrisa suave y ocurre manifiesta asimetría durante la contracción forzada de los músculos.
Si no se pudo realizar el injerto, se debe hacer una anastomosis XII-VII dentro de los sesenta días del postoperatorio; consiste en la unión del nervio hipogloso o una de sus ramas con el nervio facial. El primero confiere movilidad a los músculos inervados por el segundo.
La anastomosis puede dar buenos resultados aun haciéndola hasta el quinto año de la lesión del facial. La anastomosis hipogloso-facial permite recuperar el tono muscular, tener simetría de la cara en reposo, cerrar el ojo y desplazar la comisura labial durante la sonrisa. El movimiento de los músculos faciales del lado de la anastomosis son en conjunto; al cerrar los ojos mueve la boca y al sonreír entrecierra el ojo. Los pacientes se manifiestan muy satisfechos con los resultados obtenidos y la gran diferencia que notan con respecto a la imagen que tenían durante la parálisis facial total.

Preservación de la audición existente

Se puede lograr en más de un 60% de los casos en tumores de menos de 1,5 cm de diámetro con buena audición preoperatoria.
El pronóstico empeora con mayor tamaño del tumor y peor audición preoperatoria. Durante la cirugía se debe hacer un monitoreo de la audición con el registro de la actividad del nervio a través de un electrodo colocado sobre su superficie.

Los factores más importantes para preservar la audición son el tamaño del tumor, no mayor de 15 mm y la buena audición preoperatoria.

Restauración de la audición

Mediante el abordaje retrosigmoideo en pacientes con buena audición preoperatoria, el 75% de los operados conservan la audición.            ,
Si el paciente aun conservando el nervio auditivo pierde la audición puede realizarse un implante coclear en el postoperatorio (30 a 60 días).
Si el nervio auditivo no puede ser preservado durante la cirugía, se debe colocar en el mismo momento un implante auditivo de tronco cerebral. El implante puede colocarse al extirparse en el primer tumor en los jóvenes o en el segundo en los adultos.                                                                             .
Teniendo en cuenta las distintas situaciones analizadas previamente se deberá determinar una estrategia terapéutica.

Es un dispositivo electrónico implantable que posee un procesador igual al utilizado en implantes cocleares, lo diferencia es la presencia de 22 electrodos que son colocados sobre los núcleos auditivos en el receso lateral del cuarto ventrículo.

Historia:

El primer lATC fue desarrollado en el House Ear Institute y fue realizado en 1979 por los doctores William House y William Hitselberger. (12) En ese momento el dispositivo utilizado fue una prótesis monocanal con un electrodo bolita y un sistema de transmisión percutáneo basado en el sistema 3M-House de implantes cocleares. El paciente tenía sordera bilateral,  secundaria a la extracción de tumores bilaterales del nervio auditivo debido a NF-2. Luego de esta primera experiencia, los investigadores del Instituto House desarrollaron un dispositivo más adecuado para ser colocado en el receso lateral, que consistía en dos electrodos de platino montados en una pieza de dacron rectangular, diseñada para promover la integración fibrosa. Luego, 25 pacientes fueron implantados con este de 2 electrodos y luego con otro similar de 3 electrodos. Estas partes internas se conectaban al procesador 3M-House.

El diseño de los electrodos han ido variando desde las primeras tentativas de estimular eléctricamente los NC y en consecuencia los resultados han mejorado y se ha logrado una mayor estabilización del dispositivo.

En 1989 se comenzó a desarrollar una nueva generación de lATC, los implantes multicanales, basados en el sistema Nucleus 22 de Cochlear, esto ocurrió por un trabajo conjunto entre el House Ear Institute, Cochlear Corporation y el Huntington Medical Research Institute.

En 1992, fue implantado el primer paciente con este dispositivo de 8 electrodos de superficie. Esta prótesis multicanal ha sido desarrollada, basándose en el implante coclear Nucleus 22. La placa de electrodos se coloca sobre la superficie de los NC, en el receso lateral del cuarto ventrículo en el momento de la extracción translaberíntica del tumor. La estimulación se realiza a través de un sistema transcutáneo, pudiendo utilizarse una variedad de estrategias de codificación y modos de estimulación, dependiendo de las respuestas individuales frente a la estimulación eléctrica. En la mayoría de los casos, ha sido posible utilizar múltiples electrodos en los mapas de calibración, con mayores posibilidades de éxito en el manejo de las sensaciones no auditivas, frecuentes en este tipo de pacientes.

En 1998 el "Centro de Implantes Codeares Profesor Diamante” realizó la primer cirugía para la colocación de este tipo de implante en un paciente adulto con NF-2.
Posteriormente, surgió el IATC Nucleus 24 con 21 electrodos en una placa y más recientemente, fruto de intensos trabajos de investigación se está utilizando el electrodo de inserción profunda, con experiencia reciente y limitada en seres humanos.

Vías de abordaje:

Para la remoción del tumor en pacientes con audición se utiliza la vía retrosigmoidea preferentemente, en caso de tumores pequeños puede utilizarse el abordaje por fosa media. Ante la presencia de audición perdida se puede remover el tumor por vía suboccipital o translaberíntica. La colocación del implante auditivo de tronco cerebral se puede realizar por cualquiera de estas dos vías, según preferencia del cirujano.

Resultados:

En general los pacientes presentan:
-Niveles auditivos entre 30-40 db desde 250 a 4000 hz.
-Test de Ling positivo
-Detección de voz y sonidos ambientales
-Con lA TC y sin lectura labial: identificación de vocales 80% y de consonantes 60% aproximadamente.
-Reconocimiento de oraciones coloquiales simples
-Uso permanente del dispositivo
-No percepción en formato abierto

Observación sin intervención quirúrgica.

La sola presencia de tumores en los nervios auditivos no es indicación de la remoción quirúrgica de los mismos. La observación sin indicación de cirugía puede ser la conducta inicial en caso de tumores en los cuales su tamaño no se modifica y los niveles auditivos quedan estables, como puede suceder durante varios años.
La observación está recomendada especialmente en casos que el tumor esté presente en el único oído con audición. La indicación quirúrgica se realiza cuando la audición se ha perdido en uno de los oídos o cuando los tumores adquieren un tamaño significativo (más de 3 cm) que produzcan síntomas por desplazamiento del tronco o por hidrocefalia. Se debe monitorear el tamaño del tumor y el nivel de la audición con resonancias magnéticas y audiometrías cada 6 a 12 meses.

Remoción del tumor con preservación de la estructura del nervio acústico

Aun cuando la audición sea mala o este absolutamente perdida se debe intentar preservar la estructura del nervio acústico para brindarle al paciente la posibilidad de un implante coclear.

Cirugía con la remoción parcial del tumor

Esto se realiza en el intento de preservar la función del nervio facial y la audición.

Lamentablemente en muchos casos no se logran tales objetivos y en tantos otros el tumor sigue creciendo y requiere una posterior eliminación total.

Consejo y Screening Familiar

Por tratarse de una enfermedad hereditaria autosómica dominante es aconsejable que la familia tenga una entrevista con un genetista para recibir la correspondiente información y consejo, ya que se observa un 50% de penetrancia. Los familiares directos tienen el riesgo de portar el gen de NF2 por tal motivo deben hacerse chequeos con RMI aunque sean asintomáticos.

Bibliografía:

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3-Cochlear Implantation in the Neurofibromatosis Type 2 Patient: Long-Term Follow-up Brian A. Neff, MD; R. Mark Wiet, MD; John M. Lasak, MD; Noel L. Cohen, MD; Harold C. Pillsbury, MD; Richard T. Ramsden, MD; D. Bradley Welling, MD, PhD The Laryngoscope 2007
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