OTOESCLEROSIS

Introducción
Recuperación o tratamiento de la hipoacusia
Materiales y modelos de prótesis a utilizar
Los resultados de la cirugía del estribo
Cirugía del mejor oído o del único oído funcionante
Implante coclear en otoesclerosis avanzada
Recuperación de la discriminación y de la lateralización del sonido en ambientes ruidosos en casos de pérdida total de un oído (BAHA)

INTRODUCCIÓN

La Otoesclerosis, también denominada Otoespongiosis es la afección que produce el mayor número de pérdidas de audición en los individuos de la raza blanca.
Se estima que el 1/1000 habitantes padecen síntomas de otoesclerosis.
Tiene mayor incidencia clínica entre los 20 y 50 años de edad siendo dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Las formas tempranas de toespongiosis que se da en la niñez y en la adolescencia son poco frecuentes.
Hay una clara prevalencia de Otoesclerosis u Otoespongiosis en ciertas familias.
En aproximadamente el 50% de los pacientes con manifestaciones clínicas existen antecedentes familiares positivos. Se considera esta enfermedad como un trastorno hereditario autosomico dominante con una penetrancia de aproximadamente el 40% en las nuevas generaciones.
En la mujeres la hipoacusia se manifiesta generalmente a partir de períodos de randes modificaciones en la concentración de hormonas femeninas como ser la adolescencia, los embarazos, la menopausia.
Los factores genéticos especialmente en periodos de gran actividad endocrina en las mujeres desencadena un mecanismo inmuno enzimático que lleva a las alteraciones de las estructuras del oído interno comenzando en la cápsula laberíntica ósea.
Los síntomas fundamentales son pérdida de audición (hipoacusia) y zumbidos (acúfenos o tinnitus).
La hipoacusia es mas frecuentemente bilateral (90% de los casos).
No es percibida por el paciente hasta que alcanza una intensidad de 20 o 30 dB. Se instala lentamente y puede manifestarse por brotes; así puede estar estacionaria durante años y luego empeorar súbitamente en algunos meses.
El zumbido serà de tonalidad grave como el viento o como un soplo o agudo como un timbre; puede comenzar simultáneamente a la perdida de audición o a veces la precede.
En algunos casos resulta mas molesto que la hipoacusia.
En los pacientes con otoespongiosis raramente puede haber alteraciones del equilibrio y mas excepcionalmente sensación de vértigo. Puede coexistir con la enfermedad de Meniere.
La Otoespongiosis consiste en la formación de focos en el oído interno, en la cápsula ósea de la cóclea, en los cuales se produce una reabsorción del hueso y posteriormente una nueva formación de un tejido óseo más maduro y denso.
Primer período es el de Otoespongiosis y el segundo el de Otoesclerosis. Estos focos pueden estar diseminados en todo el laberinto óseo pero tienen un sitio de ubicación preferente que es por delante de la platina del estribo a la cual invaden e inmoviliza.
Otras veces respeta la movilidad del estribo y afecta exclusivamente a las estructuras del oído interno, del órgano de Corti. En los casos que el foco de otoesclerosis inmoviliza al estribo se produce una sordera denominada “de conducción”; el paciente oye mal los sonidos provenientes del medio ambiente y oye mejor cuando se estimula directamente la vía ósea. Cuando los focos han afectado a la cóclea u órgano de Corti,
epitelio sensorial del oído interno, se produce una hipoacusia de “percepción”.
En las audiometrías de las formas clínicas de hipoacusia de conducción se observa que se oye mal por vía aérea mientras que la vía ósea, la parte de la cóclea, funciona normal.
En los casos de hipoacusias de percepción la vía aérea de la audiometría se ve normal pero esta descendida la vía ósea.
El acúfeno en las formas de conducción generalmente es grave y en las formas de percepción es agudo.
Hay otro número significativo de casos en los cuales esta comprometido tanto el estribo como la cóclea, esas se llaman “hipoacusias mixtas” y en la audiometría se vera que tanto la vía aérea como la vía ósea están descendidas.
La tomografía computarizada de la cóclea con medición de la densidad ósea puede mostrar zonas o focos de disminución de densidad (foco otoespongiosos), la ubicación y magnitud de los mismos y permite también hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades del oído.

Recuperación o tratamiento de la hipoacusia

Las tres formas clínicas de otoesclerosis pueden mejorar la audición con el uso de audífonos, los que serán probados y evaluados en cuanto a su rendimiento.
La pérdida de audición seguirá progresando en la mayoría de los casos hasta un nivel en los cuales los audífonos rindan muy poco o nada.
Las formas clínicas conductivas ( fijación del estribo) y mixtas (fijación del estribo y alteración parcial de la cóclea) tienen posibilidad de recuperar la audición hasta el nivel de rendimiento de la cóclea mediante la microcirugía del estribo.
Esta consiste en remover parcialmente la base del estribo que es la estructura que separa el oído medio del oído interno y que ha sido fijada por la enfermedad, bloqueando también
el movimiento de los otros dos huesecillos que son el martillo y el yunque.
La cirugía se hace sin herida externa alcanzando al estribo directamente a través del conducto auditivo, se reclina parcial y temporariamente la membrana del tímpano para ver el estribo y la relación de este con el sitio de implantación de la platina que es la ventana oval y el nervio facial. El estribo es desconectado del yunque y se eliminaran sus ramas y una porcion limitada de su base o platina.
La micro prótesis que reemplazara al estribo va a estar conectada con el segundo hueso de la cadena de huesecillos que es el yunque extremo ocupara la pequeña apertura que se hizo en la platina. De esta manera el movimiento de todo el sistema de tímpano y de cadena oscicular queda reestablecido y con ello se recupera la audición.
Es conveniente para proteger al odio interno y tener los mejores resultados a través de los años cerrar la apertura entre oído medio y oído interno interponiendo un pequeño trozo de vena de 3 a 4 mm de lado sobre la que apoyará el extremo de la prótesis. Una vez terminada la microcirugía se habla con el paciente y en ese mismo momento antes de taponarse el oido podrá decirnos en que forma esta escuchando.
Esta simple cirugía se acompaña de un postoperatorio tranquilo e indoloro.
En la primer semana el paciente debe permanecer en un reposo relativo realizando movimientos lentos y cambios de posición progresivos para evitar una relativamente incomoda sensación de inestabilidad. A la semana se extrae todo el taponaje del oído y la audición va mejorando progresivamente en la medida que van cicatrizando los tejidos hasta llegar a un máximo a los 45 días, momento en el cual se realiza la primer audiometría de control. Es necesario evitar la entrada de agua hasta que este todo cicatrizado lo cual se logra aproximadamente en 20 días y se aconseja retornar a la práctica de deportes 30 días después de la operación.

Materiales y modelos de prótesis a utilizar

Las prótesis más utilizadas están constituidas por teflón, acero, platino y titanio. Las formas son diferentes pero todas ellas tienen que conectarse con el yunque para reestablecer transmisión del movimiento de toda la cadena oscicular.
La decisión de la prótesis a utilizar la debe realizar el cirujano durante la cirugía porque la estructura de cada oído y las relaciones anatómicas del mismo exigirá utilizar una prótesis u otra. Estos materiales han sido ampliamente probados y es excepcional que el organismo produzca un rechazo a los mismos; se considera menor al 0.5% de los casos.

A) modelo Diamante
B) modelo Guilford
C) modelo Shea

En el esquema prótesis de Diamante y en la figura prótesis de Robinson conectadas con el yunque.

Prótesis de teflón modelo Shea

Los resultados de la cirugía del estribo

En los últimos años el porcentaje de éxitos se ha incrementado notablemente y los fracasos han quedado reducidos a menos del 1% de los casos operados.
Éxito significa que el paciente recupere su audición hasta un nivel muy próximo al rendimiento de su vía ósea o cóclea 98-99% de los casos, el 1% a 2% puede quedar con una audición igual, peor o con una pérdida total en ese oído.
Todas las causas que pueden configurar ese pequeño porcentaje de fracasos estándados por rechazo a la prótesis, fístula de líquido del oído interno hacia el oído medio, infecciones y traumatismos en el postoperatorio.
Las actuales técnicas quirúrgicas y el equipamiento sofisticado que requiere una cirugía de alta precisión como es esta han hecho que se puedan obtener tan magníficos resultados, entre ellas la utilización de microfresas de 0.6 mm de diámetro para afinar los focos otoesclerosos de la platina y finalmente abrir la misma con láser.
El cierre de la apertura de la platina con vena para evitar las fístulas de líquido perilinfático y la utilización de prótesis que no erosionen al yunque en el punto de conexión con la ella son detalles de técnica que hacen el éxito.
Seguramente es el empleo del láser en distintos pasos de esta cirugía lo que ha determinado el máximo progreso en la ultima década.
Con el láser es mas sencilla la cirugía, más segura, menos probabilidades de agresiones a la cóclea, postoperatorios mas asintomáticos, resultados auditivos mejores y minimización de los fracasos.

Cirugía del mejor oído o del único oído funcionante

Clásicamente se considero que era prudente operar primero el peor oído y posteriormente, con unos meses de diferencia el segundo oído.
Como mencionábamos el perfeccionamiento de la técnica y del equipamiento ha llevado a una drástica reducción de los fracasos y entonces estamos ante la circunstancia de que en algunos casos se operare el mejor oído y en otros hasta el oído único.

Implante coclear en otoesclerosis avanzada

En la otoesclerosis avanzada, cuando la pérdida de audición es máxima en ambos oído y los audífonos rinden poco resultado el paciente puede ser evaluado para un implante coclear.
La otoesclerosis es una enfermedad que va deteriorando las células ciliadas del órgano de Corti pero preserva la estructura del nervio auditivo intacta; estos son buenos casos para realizar un implante coclear con el cual en la mayoría de los casos el paciente puede percibir y discriminar el habla sin conocer previamente el contenido y sin leer en los labios del interlocutor. También podrá hablar por teléfono.

Equipo de láser de CO2 incorporado al microscopio quirúrgico

Recuperación de la discriminación y de la lateralización del sonido en ambientes ruidosos en casos de pérdida total de un oído (BAHA)

En las hipoacusias profundas o totales unilaterales con un oído normal o ayudado por un audífono, el paciente tiene una buena percepción del mensaje hablado en los ambientes silenciosos y estando a 1 o 2 metros del interlocutor.
Esta situación cambia absolutamente cuando la conversación es a mayor distancia o en un ambiente ruidoso como lo es una oficina, un restaurant, una calle transitada o trasladarse en un vehículo. En esas circunstancias la discriminación baja según los casos desde un 80 a 90% a un 30 o 40% creando una seria dificultad. En estos casos la colocación de un audífono por vía ósea semi implantado (BAHA) en el oído de la pérdida profunda o completa de audición restituirá al paciente la sensación de la lateralización del sonido y una mejor discriminación en los ambientes ruidosos.

Promedio total de diferencial osteaérea pre y postquirúrgico
para cada tipo de prótesis (n=100)

Promedio total de vía ósea pre y postquirúrgica
por tipo de prótesis (n=100)

El 98% de los pacientes obtuvo muy buen resultado, el 1% resultado
moderado y el 1% restante una pobre ganancia.
No hubo en esta muestra muerte coclear (oído perdido)

 Volver