ENFERMEDAD DE MENIERE

Introducción
Tratamiento médico
Tratamiento Transtimpánico
Tratamientos Quirúrgicos

Introducción

Se ha cambiado la historia de la enfermedad de Meniere con los tratamientos actuales; la intervención temprana con medicación aplicada a través del tímpano para que actúe directamente en el oído interno modificó la discapacitante historia natural de la enfermedad.
Los síntomas característicos son episodios de vértigo, pérdida auditiva con fluctuación, zumbidos de oído que aumentan previos a la crisis vertiginosa y sensación de oído lleno u ocupado; los vértigos pueden durar segundos, minutos u horas y se acompañan de síntomas denominados neurovegetativos como ser nauseas, vómitos, palidez y sudoración.
Es una afección muy común, se considera que en el país puede haber entre 4000 y 8000 casos nuevos por año; hay que considerar que no todos los vértigos y mareos son por enfermedad de Meniere, así como hay muchas enfermades de Meniere que por presentación incompleta de sus síntomas, no son diagnosticadas.
Cualquiera de los síntomas componente del cuadro puede ser el síntoma iniciador; puede comenzar con un zumbido de oído o una sensación de oído tapado o una disminución auditiva así como un vértigo sin los síntomas anteriormente mencionados. La hipoacusia y los zumbidos tienen la particularidad de ser fluctuantes, aumentan cuando está por desencadenarse la crisis de vértigo y después disminuyen y en algunos casos hasta desaparecen. La intensidad del vértigo varía notablemente pudiendo ser moderado en algunos casos, con más inestabilidad y mareos que vértigo y otros casos puede ser tan intenso que el paciente cae por la sensación de giro.
Los ataques pueden aparecer en cualquier momento del día y aún de la noche.
La enfermedad de Meniere conjuga paradójicamente las siguientes características:

- Dramática en la presentación de sus síntomas
- Invalidante como consecuencia de los mismos
- Con secuelas permanentes como hipoacusia y acúfenos
- Autolimitada en el tiempo
- No compromete la vida de ningún paciente

La fisiopatogénia o causa de la aparición de las crisis es el aumento de la presión de los líquidos del oído interno, “líquido endococlear”; éstos líquidos tienen un equilibrio de producción y de reabsorción. Suelen aparecer causas generalmente vinculadas con el estado psíquico y psicosomático del paciente que modifica la ecuación de producción y reabsorción haciendo que haya una mayor cantidad de líquido por lo tanto con una presión aumentada; es un mecanismo muy similar al aumento de la presión de los líquidos del ojo que se denomina glaucoma.
La hipertensión de los líquidos del oído tiene una relación directa con los períodos de hiperactividad y de stress. Pacientes tanto hombres como mujeres que son autoexigentes, que tienen una cuota muy grande de responsabilidad con su trabajo y su familia o conflictos en alguna de esas áreas.
Es característico del Meniere que los ataques nunca producen pérdida de conocimientos y que en el período entre ataque y ataque el paciente puede quedar libre de síntomas, del equilibrio.
Estos pueden producirse esporádicamente 1,2, 3 por año,
haciéndose cada vez más frecuentes hasta tener varios por semana o aún en el mismo día. Debe hacerse una serie de pruebas diagnósticas para descartar otras patologías que puedan simular una enfermedad de Meniere.
Intervención Temprana: Significa actuar prontamente para detener las crisis de vértigo y preservar la audición antes de que se pierda con los sucesivos episodios vertiginosos.

Tratamiento médico

Aproximadamente el 90 % de casos de la enfermedad de Meniere puede remitir sus síntomas con tratamiento médico; éste se basa en modificar hábitos de alimentación y de trabajo así como también en un soporte psicológico. El paciente debe iniciar el tratamiento haciendo dieta hiposódica, evitando los alimentos pre salados y en algunos casos administrándole un diurético que baja la presión de los líquidos del oído. También se lo medica con ansiolíticos o antidepresivos y con Betahistina.
Cuando el tratamiento médico fracasa hay que pensar en una resolución quirúrgica de los vértigos.

Tratamiento Transtimpánico

Últimamente se ha perfeccionado el tratamiento consistente en la aplicación de drogas con una colocación a través del tímpano para que sean absorbidas por el oído interno. Hay una serie de fármacos utilizables para la absorción directa en el oído interno como son la gentamicina, los corticoides y la lydocaína.
La gentamina actúa fundamentalmente reduciendo la producción de endolinfa y por lo tanto bajando la presión de la misma con la desaparición de los síntomas; esto se demuestra en un estudio de medición de la presión que se denomina electrococleografia donde se ve que después de la aplicación de gentamina la presión de los líquidos se reducen notablemente. El uso combinado de otros fármacos, está indicado en relación a la magnitud de síntomas como ser la intensidad del acúfeno y las fluctuaciones auditivas.
Las dosis de gentamicina y la frecuencia de la aplicación varían según las magnitudes de las crisis vertiginosas o fluctuaciones de la audición, el estado funcional del órgano
del equilibrio, la edad, la audición del lado afectado y la contralateral.
El objetivo según nuestro entender es lograr normalizar la presión de los líquidos, reducción de la función del órgano del equilibrio sin llegar a su anulación y fundamentalmente preservar la audición existente o en muchos casos mejorarla.
No hay forma de saber o de establecer antes del tratamiento cuáles son los casos en los que podrá mejorar la audición y cuáles son los casos en que podrá empeorar.
Nuestro método denominado “Aplicación a la Demanda” consiste en después de la primer aplicación observar la respuesta sintomática del paciente, el grado de disminución de la función del órgano del equilibrio, expresado en la desaparición de las crisis, el estado de la audición y la percepción del acúfeno; en base a eso se determina si habrá una nueva aplicación a las 48hs o a la semana o si se seguirá controlando al paciente a través del tiempo para ver si después de un período de meses puede recurrir algún síntoma y ahí eventualmente hacer otra aplicación.
El resultado de este tratamiento es doblemente significativo, primero por lo inocuo que resulta, tanto porque el paciente después de la aplicación puede dirigirse a su casa y hacer vida totalmente normal, como porque los resultados son tan buenos comparables con la neurectomía vestibular, cirugía exitosa pero problemática.
El objetivo fundamental de este tratamiento es la eliminación del vértigo y la supresión de la medicación que estaba tomando desde tanto tiempo antes.
El paciente deberá seguir con controles en la dieta evitando todos los alimentos de alto contenido en sodio y tratando siempre de controlar la parte psíquica, ninguna otra medicación; si algún episodio de vértigo o síntoma relacionado apareciera a los meses de terminado el primer tratamiento no hay ningún inconveniente en repetir la medicación.
Remarcamos la idea de que en la “Aplicación a la Demanda” la situación ideal es 1 sola aplicación solo si fuese necesario 2; es excepcional el paciente que requiera 3 o más aplicaciones de Gentamicina.
También preconizamos la “Aplicación Temprana”; es decir que si el paciente se hace dependiente de la toma permanente de medicamentos para estar libre de las crisis es porque no está curado. También actuando tempranamente se evitan las sucesivas crisis de vértigo que son responsables de la progresiva pérdida de audición.
Con respecto a la audición un 50% mejora la percepción del habla y en el mismo porcentaje descienden los acúfenos, un 40% mantiene la audición en niveles sin cambio y un 10% puede tener un descenso de la audición.
Combinando la ¨Intervención Temprana¨con “Aplicación a la Demanda” se obtienen los mejores resultados.

Tratamientos Quirúrgicos

Una amplia gama de éstos fueron propuestos a través de las décadas, todos con un porcentaje de resultados positivos y una incidencia alta de fracasos. Inicialmente se proponían las técnicas quirúrgicas destructivas del laberinto donde se produce la hipertensión del líquido; esto llevaba indefectiblemente a la pérdida total de la audición, lo cual no está exenta de riesgo ya que si bien la enfermedad es inicialmente unilateral, a través de los años puede convertirse en bilateral así como la hipoacusia.
Casi abandonadas las técnicas destructivas comenzaron a realizarse las denominadas descompresiones del saco endolinfático, que es el reservorio de la endolinfa del oído interno. Muchas y diversas fueron las técnicas quirúrgicas sobre el saco endolinfático y paradójicamente todas obtenían un resultado similar: 2 enfermos curados de cada 3 operados. Muchas veces se creyó que la cirugía del saco endolinfático es una cirugía placebo, quiere decir que es una cirugía que no tiene ningún mecanismo de acción pero que da resultados positivos en el 66% de los casos a través de un factor psicológico. La cirugía realmente eficaz para la eliminación del vértigo que se utiliza cuando la descompresión del saco endolinfático fracasa es la neurectomía selectiva de la rama vestibular del nervio acústico; esto significa cortar unicamente las raíces nerviosas que vienen del laberinto posterior, que determinan la aparición de los vértigos y preservar la rama auditiva de ese nervio en un intento de conservar la audición; es una cirugía que tiene aproximadamente el 95% de éxito en la curación el vértigo y que preserva la audición en la mayoría de los casos pero que también puede haber pérdidas auditivas después de la misma.
Requiere ingresar al endocráneo y abrir la duramadre para realizar el procedimiento quirúrgico; el paciente debe estar en Cuidados Intensivos 24hs y 72hs más internado en la clínica. Esto marca una gran diferencia con la cirugía del saco que se hace directamente por el oído que no tiene prácticamente riesgos ni complicaciones y con un post operatorio muy simple.

Ver temas relacionados:

Evaluación del uso de Gentamicina intratimpánica en el tratamiento del vértigo, hipoacusia y acúfeno en pacientes con Síndrome de Meniere.

Resultados auditivos con el uso de gentamicina intratimpánica

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